入会・資格変更申込書（賛助会員用）

正会員・学生会員の申込は、別に様式があります．
必要事項をご記入のうえ，最後に送信ボタンを押して下さい．
または、こちらのPDF をプリントアウトしたものに記入し，03-3368-0902 まで FAX して下さい

†会員 No.

ふりがな

会社名

所在地

〒

―

電話番号

FAX番号

ふりがな

代表者名

役職名

内線

ふりがな

連絡担当者名

所属部課名

役職名

内線

E-mail

製品または取扱品

製品分類コード番号 ※　複数はスラッシュ区切り

申込の種類

新規

口を申し込みます．　（一口：５０，０００円）

原則として２口以上のお申し込みをお願いします．

口数変更

現在

口入会ですが，これを

口に変更します．

登録内容の変更

登録内容の変更を申し込みます．

通信欄

記入上の注意
†資格変更の場合は，現在の会員番号を記入して下さい．
※専門分野コード番号は別紙を参照して下さい．

半角カタカナは使わないで下さい．数字には半角英数字を使って下さい．
必要事項をご記入のうえ，最後に送信ボタンを押して下さい．